E-mail*

Telefone*

CPF/CNPJ*

Estado Civil*
SolteiroCasadoSeparadoDivorciadoViúvo

Data de Nascimento*

CEP de pernoite do veículo*

CPF*

Estado Civil*
SolteiroCasadoSeparadoDivorciadoViúvo

Data de Nascimento*

Número da CNH*

Profissão

Marca*

Modelo*

Ano de Fabricação*

Ano de Modelo*

0 KM?*
—Escolha uma opção—SimNão

Placa

Chassi

Tipo da Carroceria:*

Valor da Carroceria*

Principal condutor tem filhos menores de 18 anos?
—Escolha uma opção—SimNão

Haverá outros condutores de até 24 anos?
—Escolha uma opção—SimNão

Se houver, qual é o sexo?
—Escolha uma opção—MasculinoFemininoAmbos

Tipo de residência:
CasaCasa em condomínio fechadoApartamentoSítio/Chácara/Fazenda

O veículo fica guardado em garagem na residência?
—Escolha uma opção—SimNão

Se sim, o portão é manual ou automático?
—Escolha uma opção—ManualAutomático

O veículo fica guardado em garagem ou estacionamento fechado no local de trabalho?
—Escolha uma opção—SimNãoNão utilizo como meio de transporte ao trabalho

O veículo fica guardado em garagem ou estacionamento fechado no colégio/faculdade/pós-graduação?
—Escolha uma opção—SimNãoNão utilizo como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação

O veículo é utilizado para visitar clientes?
—Escolha uma opção—SimNão

O veículo está alienado?
—Escolha uma opção—SimNão

O veículo tem alarme?
—Escolha uma opção—SimNão

Qual é a distância da casa até o local de trabalho?

Quilometragem média mensal:

Seguradora atual:

Classe de bônus atual:

Houve sinistro na apólice atual? Se sim, quantos?

Número da apólice:

Código de Identificação (C.I.):