Para entender melhor o pool de risco, é preciso primeiro ter em mente que, assim como acontece com empresas de todos os outros ramos, as operadoras de planos de saúde podem alterar o valor pago pelos beneficiários. Dessa forma, a aplicação de reajustes nos planos de saúde corporativos é feita anualmente e obedece a alguns critérios.
Saiba nesse artigo o que é o pool de risco, como ele funciona, qual a cobertura de plano de saúde ideal para a sua empresa e outras informações importantes sobre esse assunto.
O pool de risco é uma regra proposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Resolução Normativa n.º 309 que determina que todos os contratos de planos coletivos de empresas com até 29 vidas sejam agrupados para o cálculo e aplicação do reajuste.
Isso quer dizer que os acordos que possuem essa particularidade são agrupados seguindo o mesmo percentual de reajuste.
Apesar disso, se assim decidir, a empresa pode determinar o agrupamento de contratos coletivos com mais beneficiários. Nesse caso, deve constar no contrato de serviço uma cláusula explicando a inclusão, além das regras propostas pela RN 309, que se consolidam sobre esses clientes.
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O percentual de reajuste único é aplicado a todos os planos de saúde que fazem parte do pool de risco. Ele é calculado com base nos tópicos descritos a seguir.
Esse índice recebe influência da variação dos preços dos serviços contratados, do cenário econômico e vigor e das questões do perfil da população.
É o resultado da relação entre os serviços utilizados e os valores pagos pelo agrupamento dos contratos nos 12 meses anteriores.
Então, mesmo que a empresa tenha uma sinistralidade muito baixa, ela não será considerada. Em seu lugar, será analisada a taxa de sinistro desse grupo, que, geralmente, tem menos de 30 pessoas, e o índice de variação de todos os custos médicos.
Ainda é preciso dizer que a forma de calcular esse reajuste pode variar conforme a operadora de saúde contratada e esse cálculo deve ser sempre explicitado no contrato do plano. Após divulgar o percentual aos clientes no período explicitado pela ANS (primeiro de maio de cada ano).
O novo valor da mensalidade é cobrado após um ano do contrato. Então, se o reajuste foi definido como sendo de 10% em julho deste ano, o novo valor será cobrado no aniversário do contrato, no ano que vem, até o próximo reajuste ser aplicado.
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Há três categorias de reajuste. São elas:
Toda vez que o contrato com a operadora faz aniversário, acontece uma correção nos valores das mensalidades.
Esse reajuste é permitido pela ANS já que, ao passo que envelhecemos, precisamos cada vez mais de cuidados médico-hospitalares. Dessa forma, os contratos têm permissão de corrigir os valores dentro de certas faixas etárias, tanto nos planos individuais quanto coletivos.
Esse reajuste aplica-se exclusivamente aos planos empresariais por adesão. Nesse caso, seu principal objetivo é compensar todos os gastos com serviços médicos durante um certo tempo com base numa fórmula onde é calculada a receita versus despesa.
O tamanho da empresa influencia diretamente no valor pago pelo plano de saúde e as delimitações de negociação entre a organização e os colaboradores variam de acordo com a operadora e o plano definido.
Assim, empresas com essas mesmas particularidades tenham índice de reajustes diferentes, o que não ocorre se elas fizerem parte do pool de risco. No caso, o reajuste de até 29 vidas é até maior do que para planos de 30 ou mais vidas.
Dessa forma, quando a empresa cresce para 30 vidas ou mais, precisa-se de um processo de migração de porte, em que o plano de saúde empresarial deixa de sofrer reajuste por sinistralidade. Nessa situação, a empresa pode procurar medidas para controlar esse reajuste, como conscientização dos colaboradores.
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